様式第３号（第３条関係）
※階層区分 世 帯 調 書
個 人 番 号
職 業
(勤務先) 生 年 月 日
性別 続柄
構 成 員 名
児
童
の
属
す
る
世
帯
構
成
児童 本人
氏名 世帯外 扶養義 務者
住所
証 明 欄
氏名
上記の者は，生活保護法による被保護者であることを証明します。
年 月 日
長 ○印
（１）
被 保 護 者 で あ る こ と の 証 明
氏名
上記の者は，中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留 邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付受給者であるこ とを証明します。
年 月 日
長 ○印
（２）
支 援 給 付 受 給 者 で あ る こ と の 証 明
所 得税 年 額 所 得 税
市 民 税
世 帯 構 成 員 名 ( 世 帯 外 扶 養 義 務 者 を 含 む ) （３）
円 非課税・課税
所得割 均等割 非課税・課税
市 民 税 及 び 所 得 税 の 課 税 状 況 証 明
非課税・課税 所得割
均等割 非課税・課税
非課税・課税 所得割
均等割 非課税・課税
非課税・課税 所得割
均等割 非課税・課税
非課税・課税 所得割
均等割 非課税・課税
上記（３）のとおり相違ないことを証明します。
○印
年 月 日
注意
１ 世帯調書関係
（１） 構成員名欄には，児童本人と生計を共にしている者全員を記入してください。
（２） 続柄は，児童本人から見た続柄を記入してください。
（３） 世帯構成員中，本人以外の児童が養育医療の給付を受けているとき又は受けることが
決定しているときは，その旨を備考欄に記入してください。
（４） 世帯外扶養義務者欄には，世帯構成員以外で現に児童本人に対し扶養を行っている扶
養義務者がいる場合のみ記入してください。
（５） ※印の欄は，記入しないでください。
２ 証明欄関係
（１） 世帯構成員の中に，生活保護 法による被保護者がいる場合は，（１）の証明が 必要
ですので，社会福祉法に規定する福祉に関する事務所の長の証明を受けて ください。
（２） 世帯構成員の中に，中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留
邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付受給者がいる場合は，
（２）の証明が必要ですので，社会福祉法に規定する福祉に関する事務所の長の証明を
受けてください。
（３） 生活保護法による保護又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中
国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を受けていない
場合は，すべて（３）の証明が必要です。
ア 当該年の前年において所得税が課税されていない場合は，当該年における市町村民税
の非課税又は課税の有無(課税されている場合は，所得割又は均等割に係る課税状況)
について市町村長の証明を受けてください。
イ 当該年の前年において所得税が課税されている場合は，その税額について，税務署長
